甲状腺相关眼病的临床思考甲状腺相关眼病是与机体内分泌有关的器官免疫性疾病。确切的发病机制不清楚,临床特点是发病率高,患病年龄跨度大,病变累及组织多,症状及体征复杂多样,病程转归个体性差异大,治疗方法多样,是眼科临床较难处理的疾病。目前在国内各级医疗单位对于该病的诊治水平尚不整齐,有进一步加强认识,规范统一,提高诊治水平。一、 临床现状及问题甲状腺相关眼病的发病率高,据报告在美国每年大约有37000新发病例;而Bartley认为,十万人口每年平均约有16例女性和2.9例男性发病;我们曾统计甲状腺相关眼病约占眼眶病患者的20%。此外,尚有部分患者就诊于内科或内分泌科,所以实际患者数目应大于目前报告的数字,眼科医生所面临的任务艰巨。甲状腺相关眼病的发病年龄跨度较大,从青年至老年均可发病,我们的病例最小的发病年龄为12岁,最大的87岁;笔者曾在荷兰眼眶中心诊治一例7岁的患者。这种发病年龄分布广泛的特点给临床治疗带来一定的困难,例如糖皮质激素对于儿童患者生长发育影响,老年患者某些全身疾病也限制了药物的使用。甲状腺相关眼病虽然有比较典型的体征,然而在诊断方面仍然存在一定的问题。本病可同时累及眼睑、眼肌、眶脂肪、筋膜等多组织结构,但也可累及单一部位;实验室检查结果的多样性,证明免疫学检查结果并不一定与眼部病变平行;这些可能造成一定的诊断困难。例如,某患者只有一侧眼睑轻微的上睑回缩体征,而错误地诊断为对侧眼上睑下垂;相反,单侧的上睑下垂,由于过度的神经冲动致,使另侧的上睑提肌兴奋性增高,而表现睑裂开大,从而误诊为上睑回缩;因单纯的眼外肌增粗,而误诊为肥大性肌炎者也可见到;静脉回流障碍而引起的眼压升高误诊断为青光眼者也有报告,甚至有误实施手术者;如何准确的定性视神经病变,从而能正确选择治疗时机,也常常是实际工作中所面临的问题。这些无疑影响着临床诊治,给我们提出更多的临床思考。在治疗方面应思考的问题同样突出,由于病变累及组织广泛,病程发生发展的差异性较大,病变的不同类型或处于不同的阶段,对于临床治疗的反应明显不同。例如不同临床类型对糖皮质激素的反应有明显的差异;眼眶减压术的影响因素,减压效果的差异性及如何评价等。因此,需要临床医生正确分析不同的个案病例,选择适宜的个性化治疗方法,提高临床疗效。二、提倡个性化治疗,提高临床疗效如上所述,甲状腺相关眼病的临床转归相对复杂,不同的病变需要不同的治疗,即使同一病例但处于不同的时期,所选择的治疗方法也不尽相同。 药物和手术是主要的治疗方法,临床上本病大致分为两种类型,一种是以眶脂肪增生病变为主,女性多见;另外一种是以眼外肌增厚为主,男性多见。前者眼球突出明显,炎症反应重,影像显示眶脂肪增生,眼外肌增厚不明显;后者复视严重,易发生眶内软组织纤维化、视神经病变。从病程分析,总的趋势是慢性进行性特征。往往由于采取了各种治疗的干预,有些可能是不恰当的;全身内分泌免疫状态也在影响病变的进程,因此就个案病例来讲,对于治疗的反应是不同的,病程的转归、病情的反复表现各异,个性化治疗尤为重要。1、糖皮质激素的应用 糖皮质激素是治疗甲状腺相关眼病的主要药物,但也有明显的副作用,应注意适应症的选择。适应症主要为中、早期以炎症反应为主的病变,可有效地抑制炎细胞浸润,减轻眶内水肿。对于已经发生纤维化的病例效果较差。临床上常常见到,眶脂肪增生为主的病例应用糖皮质激素效果较明显,而眼外肌增生,特别是发生纤维化者疗效较差。用药方法可根据病变程度,原则是大量突击给药,缩短用药时间。给药途径可静脉或口服。眶内注射虽有效,但由于注射可增加眶压、可能致眶内血肿、眶内组织纤维化,甚至有损伤视力的报道,故目前不提倡眶内注射给药,特别是应避免反复多次注射。应用其他免疫抑制剂可增加协同作用,也可作为糖皮质激素的替代药物。2、正确治疗眼睑征 眼睑回缩和上睑迟落征是该症最常见的眼征,临床经常需要处理。但是由于病程不同,病变严重程度差异,甲状腺功能状态,是否合并其它症状等因素的存在,使临床处置变得复杂了。可能有的患者因外观问题急切要求手术,但由于时机不适宜,手术效果并不理想;也可能有的患者处于稳定期,而未能实施手术,结果长期被异常外观所困扰,正确认知并选择治疗是重要的。手术原则应考虑以下几个方面,一是眼睑征已稳定6个月以上,二是甲状腺功能基本正常,三是如果合并其它眼部病变,如眼外肌病变、高眶压时,眼睑手术应于其它治疗之后实施。3、眶壁减压及其疗效 眶壁减压是缓解视神经病变的有效手段,但术后效果常不一致。除术者的手术操作方法和技巧、病变的严重程度外,对于每一个病例的客观分析,包括病变的类型、视神经受压最严重的位置、副鼻窦的情况、开骨窗的位置和大小等是影响疗效的重要因素。临床实践证明,骨窗的位置和大小,眶骨膜和肌间隔剪开是否充分是重要因素。对于眼外肌肥厚为主的病例,必须做到眶深部眶壁的减压,同时充分剪开眶骨膜和肌间隔,使眼外肌最大限度向副鼻窦移位,缓解眶深部视神经的压力。一般认为眶脂肪增生为主的眶减压术效果较好;眼眶内下方骨壁减压效果较大;内外眶壁的平衡减压更适宜眼眶生理解剖特点;眼眶显微手术操作效果良好。此外,评价眼眶减压术的效果不是在手术后即刻,应有1~2月的恢复过程,此过程逐渐使眶内水肿消失,眶内增生脂肪的部分吸收,副鼻窦出血吸收等,随之眼眶减压的效果将达到最佳。所以,术后效果欠佳时要增强信心,适当加用糖皮质激素和脱水药物,尽快达到减压效果。孙丰源 sunfyeye@sina.com.cn,eyesunfy@126.com参考文献1、 G B Bartley The epidemiologic characteristics and clinical course of ophthalmopathy associated with autoimmune thyroid disease in Olmsted County, Minnesota. Trans Am Ophthalmo Soc. 1994;92:477-588 2、 眼眶病学 宋国祥主编 人民卫生出版社 北京 1999年 第一版3、眼眶疾病 Jack Rootman著 孙丰源主译 天津科技翻译出版公司出版 2006年第一版4、手术显微镜在眼眶手术中的应用 孙丰源. 赵红 魏楠 等中华眼科杂志 2006,42:60-61
摘要:眼眶疾病严重影响眼的生理功能和外观容貌。现代眼眶疾病的治疗观念是兼顾去除病变和保持生理功能的综合考虑。眶尖或眶深部肿瘤可选择放射、介入、显微手术甚至临床观察的方法,最大限度地保留视功能。甲状腺相关眼病在实施眼眶减压术时要充分考虑手术适应症,正确手术方法的选择尤为重要。眼眶爆裂性骨折术前影像学显像,将对手术方法的制定以及预后的估计有重要价值。关键词:眼眶疾病 个性化 治疗眼眶是位于颅面中部介于颅底与颌面之间的骨性眶腔,眼眶内包含眼球、视神经、血管、神经、肌肉及眶脂肪等重要组织结构,这些组织结构通过光折射、机械运动、电生理等机制执行着眼部重要的生理功能。此外,正常的眼眶外观,如眼球的正常位置对保持面部容貌尤为重要。眼眶疾病除了严重损伤视功能,而且对容貌也有明显的影响。作为眼眶病医生,治疗病变和保持容貌需要兼顾考虑。为此,应提倡眼眶疾病的个体化治疗。所谓个体化治疗就是要根据不同的个体病案、不同的疾病性质、不同的病变位置、不同的病变程度、不同的病变发展趋势进行综合考虑,设计出适合于每个个体病案的最佳治疗方案,从而达到最好的疗效,为患者争取到最大的利益。随着现代眼科基础理论的提高、治疗手段的进展以及患者对生活质量的高标准要求,某些眼眶疾病传统的治疗方法以及手术的技巧性均有所改进。一、 眶尖肿瘤的治疗眼眶肿瘤可来源于多个组织胚层,种类多样,多数为良性肿瘤。眶尖的间隙狭小,重要组织结构集中,包括第2,3,4,5(第1支),6对颅神经、血管、肌肉等,肿瘤在此间隙生长必然与这些结构密切接触,甚至发生粘连,手术对正常结构的影响是显而易见的,极易出现手术并发症。因此,在处理此类肿瘤时要全面综合考虑,如病史的长短?影像特征?可能的性质,病变位置的风险程度等。按照目前的理念,选择的治疗方法如下。1、 加码刀治疗:适合于眶尖的微小肿瘤,目前的放射定位已经可以做到准确,放射剂量也可实时设计,因此可以收到较好的疗效(图1,2)。但对于极贴近视神经的肿瘤要考虑放射后所产生的水肿对视神经的影响。2、外放射治疗:适用于视神经本身肿瘤,肿瘤较小而没有累及视神经管前缘,又有较好的视功能。通过外放射治疗可以达到抑制肿瘤生长,一定时间内保留一定视功能的目的。但要通过有效的影像学随访检查,观察变化。放射剂量一般选择在20~30Gy。3、 显微开眶手术:显微开眶手术的应用时间较短,但也积累了一定的经验。对于病变性质可疑或不能采取其他治疗的患者,可选择显微手术,手术实施过程中对眶内结构辨认清楚,能准确切除肿瘤,避免过度的正常组织骚扰。4、 介入治疗近年开展的新方法,目前实施的不多,但已经显示特有的优势,如眼眶血管性肿瘤的栓塞治疗等。5、 对于临床诊断明确,肿瘤较小,生长缓慢,无视功能的影响,在密切影像学的监测下可随访观察。二、 甲状腺相关眼病的治疗问题甲状腺相关眼病属于免疫内分泌疾病,具有大致相同的病变过程和比较典型的眼部体征,但是引起这些临床症状的原因却不尽相同,即个体差异较大。图3,4均显示眼球突出、眶压增高,但仔细分析所致原因不同,图3造成眼球突出的主要原因是眶脂肪过度增生、水肿;图4 为眼外肌的增粗所致。在治疗上,前者糖皮质激素,脱水剂有效;后者则疗效欠佳;前者可实施眶脂肪脱出或眶壁减压术;后者只能通过眶壁减压,而且眶壁减压骨孔大小一定足够充分,保证粗大的眼外肌较好的移位于副鼻窦,发挥减压效果。三、 眼眶爆裂性骨折手术的思考眼眶爆裂性骨折的手术疗效与多种因素有关,如骨折部位,程度,损伤类型,外伤时间,手术的方式,填充材料等。在此仅提出一点讨论,即眶软组织的损伤程度、软组织的纤维化情况对手术疗效的影响。CT所显示眶脂肪的密度,在一定意义上提示眶脂肪的纤维化程度,眶腔为正常脂肪密度,表明纤维化程度轻微,眶脂肪柔软弹性好,眶脂肪复位容易,术后眼球突出度改善明显;否则相反,即CT显示眶腔脂肪密度增高,提示眶软组织纤维化程度严重,眶脂肪不易变形、移位和还纳,手术填充的材料起到增加眼眶内容,在一定程度上增加了眶压的效果,而术后眼球突出度的改善不佳,此点应引起临床医生的注意。图1 眶尖肿瘤,加码刀治疗前图2 治疗后,肿瘤明显缩小图3 甲状腺相关眼病以脂肪增生为主图 4 甲状腺相关眼病以眼肌肥厚为主
眼眶植物性异物的致伤原因多以工程外伤、田间耕作、跌倒扎伤等为主。部分患者就诊时已为晚期病例,患者多有眼球突出,眼球运动障碍,并发眶内化脓性炎症或眼表的瘘管形成,少数患者可并发眼眶蜂窝组织炎。CT检查眶内形状、边界不清楚的占位性病变,CT值多为软组织密度,其中可见大小不等,形状、数量不一的非等密度影像,调整CT值时极易影响异物的显像。实验室检查可能出现白细胞轻中度升高。眼眶植物性异物具有特定的影像特征,不同的致伤时间和不同的木质种类对影像显像有较大的影响。异物滞留必定造成眼眶化脓性炎症及瘘管形成,手术是治疗的主要方法。手术的原则是:1、手术入路应选择最接近异物且利于术后引流的部位;2、术前明确异物位置、数量等,力求取出完全;3、异物周围多有假性包膜围绕形成异物腔隙,异物浮于其中;取出异物后需多量盐水冲洗,减少不必要分离,避免炎症散。4、手术中注意进行细菌培养,利于手术后追加抗生素治疗。